2018东亚ACS或PCI抗血小板治疗共识：推荐要点一览

与白人患者相比，东亚患者抗血治疗的获益和风险不同。尽管如此，东亚患者的治疗策略主要基于美国和欧洲指南。2014年，世界心脏联盟（WHF）与东亚心脏专家联合发表了《东亚ACS或PCI患者抗血小板治疗共识》，东亚患者和白种人在抗血小板治疗临床疗效和安全性的差异越来越受到重视。近日，更新版的《2018 东亚ACS或PCI患者抗血小板治疗共识》（以下简称“共识”）在Science Bulletin期刊正式发布，要点如下。

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图1  东亚人群缺血出血倾向的独特特征

P2Y12抑制剂的应用

氯吡格雷联合阿司匹林是择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或急性冠状动脉综合征（ACS）慢性期东亚患者进行双联抗血小板治疗（DAPT）治疗的合理选择。

在东亚ACS患者中应用标准剂量的强效P2Y12受体抑制剂时，应注意患者出血风险的增加，如卒中史、高龄、低体重和滋扰性出血复发。

考虑到患者的风险-获益，在东亚ACS或PCI患者中应用强效P2Y12受体抑制剂（尤其是普拉格雷）时，可降低剂量。

当东亚ACS患者因不耐受而必须停用强效P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛和普拉格雷）时，可考虑转换为氯吡格雷（包括负荷剂量）进行治疗。

基因型或血小板功能测试指导抗血小板治疗

不推荐进行常规基因检测或血小板功能检测指导东亚患者的抗血小板治疗，但可以考虑在缺血或出血风险高危的患者中进行检测。

胃肠道出血预防

对于有胃肠道出血病史或胃肠道出血风险增加的东亚患者而言，在进行DAPT治疗时应联合使用质子泵抑制剂（PPI）。其中，胃肠道出血风险增加的患者包括休克状态或心衰、ACS急性期、幽门螺杆菌感染、现在吸烟者、阿司匹林服用者（>100 mg/d）,同时应用抗凝药物、类固醇或非甾体抗炎药者等。

对于东亚患者而言，即使胃肠道出血风险低，也应在抗血小板治疗期间考虑应用抗溃疡药（PPI或H2受体拮抗剂）。

DAPT时长

对于患有稳定型冠状动脉疾病（CAD）的东亚患者，在置入DES后，推荐6个月的DAPT治疗。

在ACS患者中置入支架后，进行12个月DAPT治疗是合理的。在高危患者中，可延长DAPT至12个月以上，以预防复发性缺血事件。高危患者包括心肌梗死史、糖尿病、慢性肾病、多支血管疾病、复杂干预或生物可吸收支架置入的患者等。

对于出血风险较高或不耐受长期DAPT治疗的东亚患者，可考虑缩短DAPT时长。

结语

虽然在DAPT治疗期间，东亚患者的血小板反应性高，但患者缺血事件的发生率与白人相似甚至更低，出血事件发生率高。东亚患者与非东亚患者在应用P2Y12受体抑制剂时血小板反应性的治疗窗口，如图2。

图2 在P2Y12受体抑制剂作用下血小板反应性的治疗窗口（东亚和非东亚患者）

在东亚患者中的新证据表明，强效P2Y12受体抑制剂的抗血小板作用更强，且与白人患者相比，东亚患者在使用时具有更高的出血风险。

与标准剂量相比，减少替格瑞洛或普拉格雷的剂量或可在东亚患者中获得更好地临床有效性和安全性，但目前尚无大规模前瞻性试验可证实其在东亚ACS患者的临床获益。

由于强效P2Y12受体抑制剂的出血风险和联合的不良事件发生率较高，因此在现实世界中，将血小板药物由强效P2Y12受体抑制剂转换为氯吡格雷较常见，但基因型或表型引导的转换方法尚未确立。

东亚患者在DAPT治疗期间具有较高的胃肠道出血风险，建议胃肠道出血高危的患者除应用抗血小板药物外，还需联用PPI。但与氯吡格雷联合使用时，应避免使用奥美拉唑和埃索美拉唑。

对于有口服抗凝药物适应证的东亚患者来讲，DAPT或单药抗血小板治疗的管理或为另一重要问题。

此外，评估东亚和白人患者进行抗栓治疗的药代动力学和药效动力学资料非常有限。对于东亚患者而言，需要进行专门的研究并制定区域性的指南/共识，而非盲目应用西方的抗栓治疗建议。因此，应考虑大力推广“种族血栓治疗策略”的概念，以提高精准医学时代各种族的净临床获益。

医脉通摘译自：Yong Huo , Young-Hoon Jeong, Yanjun Gong , et al. 2018 update of expert consensus statement on antiplatelet therapy in East Asian patients with ACS or undergoing PCI. Science Bulletin. 2019; 64: 166-179.

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